重症腦卒中監護

發布時間：2018-02-08

轉自：醫學界急診與重症頻道

“神經細胞在血流完全中（zhōng）斷缺氧情況下隻能存活4~6分鍾“，麵對急（jí）重症腦卒中，如何嚴格有效監護呢？

 　　腦卒中是常見病，是危及人類生命的主（zhǔ）要（yào）疾病之一，急性期病情易惡化，而重症腦卒中則死亡率（lǜ）更高（gāo），所以對腦卒中患者（zhě），尤其急性（xìng）腦卒中，加強監護就顯得尤為重要。嚴格的監護能有效改善重症腦卒中的預後、減少並（bìng）發症，縮短住院時間。

一

什麽是重症腦卒中（zhōng）？

　　目（mù）前尚缺乏對重症腦卒中較為統一的定義。依據《中國重症腦血（xuè）管（guǎn）病管理共識 2015》定義（yì）：導致患者神經功能中毒損害，可出現呼吸、循環多係統功能嚴重障（zhàng）礙的腦血管病。如（rú）大麵積半球（qiú）腦梗死、重症腦出血、蛛網膜下腔（qiāng）出血、顱內壓明顯升高的腦靜（jìng）脈血（xuè）栓形成等（děng）。

1. 腦出血病理改變

腦出血持（chí）續時間：至少38%患者血腫在24小時內擴大，多數在（zài）3~4小時，少數在發病後2~14天內也可出現（xiàn）血腫擴大。出血量大可引起腦疝等改變。

局部血流減少（shǎo），減少程度與（yǔ）血腫（zhǒng）大小正相（xiàng）關，腦出血後（hòu）周圍（wéi）組織梗死（sǐ）的出（chū）現則取決（jué）於出現壓迫程度和持續時（shí）間。

腦水腫：病灶及周圍均可出現水腫，其機製與血供和能量代謝異常，以及（jí）凝血酶和細（xì）胞代謝產（chǎn）物毒性作用有（yǒu）關。水腫明顯也可發（fā）生腦疝。

特別（bié）要注意丘腦出（chū）血（xuè），其發（fā）生發（fā）展快，臨床表現嚴重，出血多破入腦室，多有不同程度意識障（zhàng）礙，甚至昏迷。可有眼球運（yùn）動障礙，凝視麻（má）痹，常有同側Horner征（zhēng）。血腫多有（yǒu）繼續擴大，易向內發展繼發天幕疝，也可向下擠（jǐ）壓腦幹，致腦（nǎo）幹功能衰（shuāi）竭。病情進非常快！

二

腦卒中重症監護具體該怎麽（me）做？

腦卒中重症（zhèng）監（jiān）護可采用急診監護、普通重症監護和神經重症監護三種（zhǒng）形式。無論哪種，工作人員的職責和分工必（bì）須明確（què），患者選擇必須標準化。

1. 所有（yǒu）患者進行評分神經功能缺損評分（NIHSS≥17分）和（hé）格拉斯哥昏迷評分(GCS≤8分)。（注：NIHSS與GCS具體內容詳見文末附注）

2. 一般（bān）狀況和腦的監護：持續監測內（nèi）容：ECG、血（xuè）氧飽和度（dù）、血壓、體溫，少數需要顱內壓（yā）監測（cè）。間斷監（jiān）測內（nèi）容：意識（shí）水平、神誌、瞳孔、神經功能（néng）指標、血糖、電（diàn）解質、紅細胞壓積（jī）、CT，大小便、胃內容物或嘔吐物。

3. 心肺（fèi）功能及肝腎功能和凝血功能等的指標。

三

神經影像及電生理監測

頭顱CT/MRI在預測和（hé）評估LHI的預後中有重要價值，CT上MCA區域低（dī）密度區＞50%提示預後不良，發（fā）病（bìng）6h內（nèi）MRI的（de）DWI測量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進展，梗死體積、中線移位等也是腦（nǎo）水腫和腦疝的有效預測指標。中線移位超過3.9 mm則提（tí）示（shì）惡性梗死。

神（shén）經電生理監測（cè）包括腦電圖和誘發電（diàn）位監測等，可（kě）以（yǐ）檢查和監測（cè）癲癇、評估（gū）重症患者（zhě）腦功能。

四

體溫監測 

40%~60%的腦血管病患者發熱，發熱與（yǔ）神經功能（néng）預後不良有關，可誘導繼發腦損傷（shāng），增加病史率和致殘率（lǜ）。臨（lín）床上關於體溫管理尚無統一意見，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的（de）患者應尋找病因，治療病因，體溫＞38℃時應給予（yǔ）退（tuì）熱措施。

低體溫具有降低顱內壓和（hé）神（shén）經保護（hù）作用（yòng），但（dàn）低體溫治療的確切療效還需進一步臨床研（yán）究（jiū）證實。

五

血壓監測

77%的腦血管病患者急診室SBP＞139 mmHg，15% SBP＞184 mmHg，我國指南建議急性缺血性中風SBP＞200 mmHg或DBP＞110 mmHg，或伴有（yǒu）動脈（mò）夾層、心衰或心梗（gěng）等時可（kě）降壓；對準備溶栓者（zhě），宜控製SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg，但溶栓應謹慎用於重症卒中。

腦出血急性期強化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風險（xiǎn），我國（guó）指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控製的參考目標。

六

呼吸

特別是意識障礙患者，要密切觀察呼吸，加（jiā）強呼吸（xī）道管（guǎn）理，及時清除呼吸道（dào）分泌物。監測血氧飽和度，並維持SaPO2 ＞94 % 。在多種（zhǒng）病因導（dǎo）致患者出現呼吸功能（néng）衰（shuāi）竭及急性意識障礙（ài）時，應行氣管插管，必要時輔助機（jī）械通氣。如行機（jī）械通氣，每天至少查1次動脈血氣。當患者病情穩定後應進行（háng）評估，及時拔出氣管插管。當患者拔管失敗或插管超過14 d，應選擇（zé）時機進（jìn）行氣管切開。

注意觀察呼吸頻率及節律的改變

1. 呼吸增快：＞24次/分，見於高熱，中（zhōng）腦病變，肺部感染，低氧血症，顱內高（gāo）壓（後期）或腦疝（shàn）。

2.呼（hū）吸減慢：＜10次/分，見於腦幹病變，顱內高壓（yā）（早期），鎮靜劑使用（yòng）過（guò）量。

3. 不同病變（biàn）部位（wèi）呼吸節律的改變：大腦半球（qiú）深部或間腦-潮式呼吸，中腦被（bèi）蓋-中樞（shū）性過度換氣，橋腦頭端被蓋--長吸氣，橋腦尾端被（bèi）蓋--叢集式呼吸，延髓--不（bú）規則呼吸。

七

心（xīn）率監測

1. 心率過快：＞100次/分，見於高熱，休克（kè）（早期）血容量不足，顱內高壓（早期），呼吸困難（nán），心衰、心梗等（děng）心髒（zāng）疾患，茶（chá）堿等藥物，電（diàn）解質紊亂（luàn）。

2. 心率慢：＜60次/分，見於心髒疾患，β受體阻斷劑等藥物，顱內高壓（後期期），體溫過低等。

3. 心律不齊（qí）：立即床邊EKG，常見於房顫，早搏，室上（shàng）速（sù）等（děng），如室顫則立即電除顫。

4. 如心率過慢或心（xīn）律不齊影響血壓，建議安裝臨時心髒起搏器。

八

血糖監（jiān）測（cè）

1.密切監測血糖，避免血糖（táng）過高或過低。建議將血糖水平控製在7.7~10.0 mmol/L。對於腦卒中患者（zhě），低血糖危害比高血糖還要大。

2. 定（dìng）時監測血糖，新入院要急查，每日多次（cì）監測微量血糖。對於血糖＜3.3 mmol/L應盡快給（gěi）予（yǔ）補糖治療，目標為（wéi）正常（cháng）血糖即可（kě），血糖（táng）＞10 mmol/L應加以幹預。

3. 如果血糖過高，急性期首選胰島素，建議持續（xù）泵入。

九

水、電解質、酸堿平衡等監測

1.主要監測：K+Na+Cl-Ca2+等電解質、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320 mOsm/L）、血氣（qì）分析、血（xuè）脂、大（dà）小便、感染指標等（děng）。

2.低鈉血症（zhèng）可加重重（chóng）症腦血（xuè）管病的病情，應積極糾正，使血鈉濃（nóng）度達130 mmol/L 。

3. 血液監測（cè）的頻度：病（bìng）情穩定可1周1次，如水電解質異常時2~3天一次生化、肝腎功能，尿常規等。感染嚴重時2~3天查一次血常規（guī）及其（qí）他感染指標。

十

顱內壓監測

1. 顱內（nèi）壓正常為10~15 mmHg，超過30 mmHg預後差（chà）。不（bú）過，與（yǔ）顱內壓（yā）升高相比，在臨床上神經（jīng）功能惡化與大腦中線結構移（yí）位的關係更為密切。

2. 無創（chuàng）顱內壓監測（常用TCD）價值有限，臨床上主要開展有創顱（lú）內壓監測（cè）的研究。如顱內壓過高，可監測腦室內壓，將矽膠管插入側腦室，外接傳感器和檢測儀（yí），如此可監測ICP，可監測腦脊液，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低（dī）顱內壓。但時間不能超過（guò）1周。臨床可（kě）依據症狀和體征判斷顱內壓。

3. 甘露醇和高（gāo）張鹽水可減（jiǎn）輕腦水腫，血漿滲透壓高於320 mOsm/L，甘露醇（chún）則失去滲透脫水的作用，使用高張（zhāng）鹽水，應將血清（qīng）鈉濃度控製在160 mmol/L下。

4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可（kě）降低顱內壓，但其改善預後的療效有待進一步研究證實。不推薦使用低溫、糖皮質激素等方法降低顱內壓。

5.抬高（gāo）患者頭（tóu）位可以改善（shàn）腦靜脈回流及顱內壓升高，建議對顱內壓（yā）升高患者采用抬（tái）高頭位（wèi）的方式，通常抬高床頭大於30°。

十一

腦血流監測

監測方法：經顱多普（pǔ）勒（TCD），可床邊、儀器簡單、無輻射。核醫學（PET,SPECT），非床邊，有放射（shè）性，少用。

TCD監測意義：便於（yú）監測蛛網膜下腔出血（xuè），便（biàn）於監測顱內壓（從血流速度、PI指數（shù）、血流頻譜形態三方麵（miàn）分析）。

TCD監測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改（gǎi）變是腦血流變化還是（shì）血管直徑變化，血流速（sù）度及PI值（zhí）很難對腦血流和（hé）腦血管的病生狀（zhuàng）態準確判斷。

1. 顱腦影（yǐng）像監測（CT及MR）

2. 感（gǎn）染的監測

3. CVP的監測

4. 營養水平的監測

5. Hb的監測（急性缺血性腦卒中（zhōng）患者貧血發生率高達97.2%，但目前對於是否積（jī）極輸血意見不一）

6. 是否有營養不良和潛在因素

7. 觀察胃內容物和大便等，防治可能應激性（xìng）潰瘍

8. 還有是否疼痛和癲癇發作也應為監測內容

重症監護（intensive care）能（néng）對收治的各類危重病患者（zhě），運用各種先進（jìn）的醫療技術，現代化的監護和搶救設（shè）備（bèi），對其實施集中的加（jiā）強治療和護理。以最大限度地確保病人的（de）生存及隨後的生命質量（liàng）。針對（duì）腦卒中患者，則重點對神經（jīng）係統生（shēng）理和（hé）病（bìng）理指標進行（háng）嚴密監測，並包（bāo）括（kuò）影響（xiǎng）疾病進展和預後的指（zhǐ）標。